あと1分で発表！
どきどきします。

いわゆる新作問題を紹介してみたい。
短くて、面白かったものを幾つか。

101G22
　58歳の男性。健康診査で初めて高血圧を指摘され来院した。自営業。喫煙暦はない。飲酒はビール中ビン1本/日を20年間。身長168cm、体重75kg。血圧148/92mmHg。尿所見と血清生化学所見とに異常を認めない。
　初診時の対応として適当なのはどれか。2つ選べ。
a降圧薬を処方する。
b血圧の経過をみる。
c禁酒するよう指導する。
d体重を減らすよう指導する。
eブドウ糖負荷試験を実施する。

正解予想はbd。
予想に反して今年はメタボリックシンドロームが一題も出題されなかった。その代わり、2，3問このような、それに準じた問題が出題された。問題のポイントはまだ治療は開始しないところでしょうか。

101H25
65歳の女性。2ヶ月前から続く咳嗽を主訴に来院した。痰は伴わず、胸やけがあり、鼻汁と鼻閉とが時々ある。喫煙暦はない。身体所見に異常を認めない。3ヶ月前の健康診査での胸部エックス腺写真は正常である。
　原因として頻度が低いのはどれが。2つ選べ。
a喘息
b肺癌
c肺結核
d副鼻腔炎
e逆流性食道炎

正解予想はbc。
ってゆうか。
どうなの！？

問題の意図が掴みかねる。こういうのをプライマリケアというのか？

まだまだあります。
隙をみてまた、載せていこうかと。

因みに
http://core.medu.jp
ではもう既に実際の画像も見れたりします。
ネットの普及というのは恐ろしいですね。

終わった。

長い旅が終わってしまった。

何故か今は寂寥感でいっぱいです。
燃え尽き症候群！？

そんな訳で今日の感想をば。

?臨床各論
前日のの臨床各論と難易度変わらず。
オーソドックスと新作が良い割合で。

いや、というか。
60問中6問精神科ってどうよ。
僕は好きだから全然いいんだけど・・・

?臨床総論
総論って結局何なんだろう？
と思った。簡単なような。難しくないような。

これから何をするか。それを探すのが第一目標だ。

寝る間を惜しまないと時間がない！
さらっと。

?必修臨床
前日の必修一般に比べるとまだ必修っぽい？
でも答え合わせすると結構割れる・・・
やんなきゃ良かった（泣）

?長文
わりと素直。
変な疾患もでず、考えれば解ける問題ばかり。

?一般各論
前日の一般総論よりはマシ。
X2形式が馬鹿みたいに増え（誇張ではなく）半分を占めた。

今日で終わりだ！ファイト一発！
一息ついたら、面白かった問題も紹介したいと思います。

若干疲れています。2日目の朝です。
昨日の印象をば。

?臨床各論
妥当な難易度かと。オーソドックス問題あり、
新作問題もまぁ考えればできるレベルか。

?一般総論
難化。周りもそんな雰囲気。
100回のように合格基準70％とはいかないだろう。

?必修一般
何か変な問題多くね？
「問題としては妥当だが、必修としては適当でない」がかなり出そう・・・
これが出来ない気分になると、今日の臨床必修にプレッシャーがかかる

続き。

○統計
　・年少人口：13.6％
　　生産年齢人口：65.3％
　　老年人口：21.0％
　・老年人口指数＝老年人口／生産年齢人口：32.2％
　　老年化指数＝老年人口／年少人口：154.1
　・合計特殊出生率：1.29＞総再生産率＞純再生産率
　・主要死因：悪性新生物＞心疾患＞脳血管疾患＞肺炎＞不慮の事故
　・悪性新生物の年齢調整死亡率
　　男性：肺癌↑＞胃癌↓＞肝癌＞大腸癌↑＞膵癌↑
　　女性：大腸癌↑＞胃癌↓＞肺癌↑＞乳癌↑＞肝癌

○疾病・障害統計
　・国民生活基礎調査：対象は世帯員、内容は有訴者率、通院者率
　・患者調査：対象は医療機関、内容は受療率、平均在院日数

○検疫感染症(12疾患)
　1類感染症(7疾患)、コレラ、黄熱、デング熱、マラリア、H5N1型インフルエンザ

○予防接種
　・定期予防接種
　　ジフテリア、百日咳、急性灰白髄炎(ポリオ)、
　　麻疹、風疹、日本脳炎、破傷風、インフルエンザ
　※覚え方；日本の富士は百万ポイ
　・生ワクチン
　　急性灰白髄炎、麻疹、風疹、BCG、ムンプス、水痘、黄熱

最後の最後までタグをつけて覚えられなかったのを一覧に。

理屈なんてない！考えるんじゃない！覚えるんだ！

○医の倫理〜宣言系〜
　・ジュネーブ宣言：現代版「ヒポクラテスの誓い」。医の倫理と言えばコレ。
　・ヘルシンキ宣言：biomedical research(ヒトを対象とする医学研究)に関して。
　　被験者の人権尊重を主旨とし、広くインフォームドコンセントまで。
　・リスボン宣言：患者の権利について。選択の自由・自己決定の権利等。

○診断書系のポイント
　・死亡診断書は歯科医師も書ける。(但し歯科疾患に限る)
　・助産師は出生証明書、死産証書、死胎検案書が書ける。
　・死体検案書は医師しか書けない。
　・診断書の虚偽報告は刑法にて罰せられる。

○届出に関する法規〜期限を軸にして〜
　・直ちに届出
　　　1-4類感染症・新感染症⇒最寄の保健所長を経て都道府県知事(感染症法)
　　　食中毒⇒最寄りの保健所長(食品衛生法)
　・すみやかに
　　　麻薬中毒⇒都道府県知事(麻薬取締法)
　・24時間以内
　　　異状死体・異状死産児⇒警察署長(医師法)
　・2日以内
　　　結核⇒最寄りの保健所長(結核予防法)
　・7日以内
　　　5類感染症の全数把握対象疾患⇒最寄の保健所長を経て都道府県知事(感染症法)
　・翌月10日まで
　　　不妊手術・人工妊娠中絶⇒都道府県知事(母体保護法)
　・翌年1月15日まで
　　　医師の現状届出⇒住居地知事を経て厚生労働大臣(医師法)

※届け出る場所のポイントは
　・最寄りの保健所長を経て都道府県知事：予防学的措置が必要な事柄
　・都道府県知事：特に予防学的措置が必要でない事柄
　・警察署長：犯罪性・事件性のある事柄(但し麻薬は届け出なくてよい！)

○脳死判定〜数字を含むトコだけ抜き出し〜
　・除外例
　　　15歳未満の小児、深部温が32℃以下
　・生命徴候
　　　収縮期血圧が90mmHg以上
　・必須項目
　　　瞳孔両側散大(4mm以上)、平坦脳波(4導出で30分以上)

○国民医療費
　・国民医療費総額：32兆円↑
　・国民一人当たり：25万円↑
　・国民所得に占める割合：8.9％↑

○年齢調節
　・直接法(年齢調整死亡率)：
　　　Σ(基礎集団の人口×観察集団の死亡率)／基準集団の総人口
　・間接法(標準化死亡比)：
　観察集団の死亡数／Σ(観察集団の人口×基準集団の死亡率)

長くなってきた。続きは項を改めてまた。

これは大事。
JCSは覚えやすいが、GCSは正直キツイ。
この機会に叩き込むべし。

○JCS(3-3-9度方式)
　?刺激しないでも覚醒している状態
　　0 意識清明
　　1 意識清明とはいえない
　　2 見当識障害がある
　　3 自分の名前、生年月日がいえない
　?刺激すると覚醒する状態
　　10 普通の呼びかけで容易に開眼する
　　20 大きな声または体をゆさぶることにより開眼する
　　30 痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと、辛うじて開眼する
　?刺激をしても覚醒しない状態
　　100 痛み刺激に対し、払いのけるような動作をする
　　200 痛み刺激で少し手を動かしたり、顔をしかめる
　　300 痛み刺激に全く反応しない

○GCS
　開眼機能Eye opening
　　自然に開眼　E4
　　命令すると開眼　E3
　　痛みに対し開眼　E2
　　開眼しない　E1
　言語機能Verbal response
　　見当識がある　V5
　　意味のない会話をする　V4
　　意味のない単語を発する　V3
　　単語にならない発声のみ　V2
　　反応なし　V1
　運動機能Motor response
　　命令どおりにできる　M6
　　痛み刺激の部位がわかる　M5
　　手足をひっこめる　M4
　　病的屈曲　M3
　　伸展反応　M2
　　反応なし　M1
　合計3-15点

・JCSは意識状態が非常につかみやすい
・GCSはそれぞれの機能を評価しやすい
欠点はその逆？

何が嫌かって名前が似ている上で鑑別で、どっちがどっちが分からなくなる。
大前提をハッキリとせねばなるまい。

リウマチ熱：溶連菌感染に対する異常反応、膠原病の一つ。主に?型アレルギー。

若年性関節リウマチ：15歳以前に発症した関節リウマチ

共通点は

後は超簡潔に表にして

リウマチ熱　　　　　　　　若年性関節リウマチ
移動性大関節炎　　　　　　小関節でも
心炎による　　　　　　　　心外膜炎による
　MR様雑音　　　　　　　　　心膜摩擦音
輪状紅斑　　　　　　　　　サーモンピンク様皮疹
　体幹の無痛性紅斑　　　　　(Still病型)
小舞踏病(Sydenham)　 　　虹彩毛様体炎(小関節型)
ASO↑、先行する感染　 　　リウマトイド因子++
ペニシリンG　　　　　　 　　　アスピリン
アスピリン　　　　　　　　　　ステロイド(心炎、虹彩炎合併)
ステロイド(心炎合併)

ちょっとは覚えられたかな？
ついでに成人性Still病の特徴も
　・リウマトイド因子陰性！
　・血中フェリチン上昇
　・重症型では血球貪食症候群、DIC合併
　・治療はNSAIDs→ステロイド

マイナだなぁ。でも一問は出る！・・・予感

避けては通れない。
正直かなり苦手。
ここで一念発起、羅列して混乱を解消だ。

○無月経の治療薬
　・クロミフェン療法：抗エストロゲン作用薬。
　　の癖に、エストロゲン↓よりLH-RH分泌促進からエストロゲン↑↑
　　となり、LHサージが生じ排卵を生じる。
　　→第1度無月経に
　・hMG-hCG療法：ゴナドトロピン作用により排卵を誘発。
　　→第2度無月経に
　・Kauffmann療法：エストロゲン投与後にプロゲステロンを投与。
　　→卵巣性無月経(Turner症候群とか)に

※更なる混乱を避けるため補足
　・第1度無月経：エストロゲンは分泌されている。→子宮内膜は増殖。
　・第2度無月経：エストロゲン分泌なし。→子宮内膜は増殖していない。
　・hMG：FSH作用＝卵胞発育→卵胞エストロゲン分泌→子宮内膜増殖
　・hCG：LH作用。hCG自体は月経黄体を妊娠黄体に変化させ、妊娠を維持させる

○PCOSの治療薬
　クロミフェン療法、駄目ならhMG-hCG療法、腹腔鏡下卵巣多孔術
　PCOSにおいてはhMG-hCG療法でOHSSが生じやすい！

○不育症の治療
　・クロミフェン療法、ゴナドトロピン療法(hCG単独またはhMG併用)で卵巣刺激
　・黄体ホルモン補充療法＝ゲスターゲン＝プロゲステロン

○内膜症性疾患の治療
　・LH-RHアナログ(ブセレリン)：LH-RHの50倍強いアゴニスト。
　　LH-RHレセプターをダウンレギュレーションさせ、偽閉経状態に。
　・ダナゾール療法：抗ゴナドトロピン作用＋アンドロゲン作用
　　子宮内膜を萎縮させる、副作用は男性化。

○経口避妊薬(ピル)
　ゲスターゲン・エストロゲン合剤。偽妊娠状態に。
　副作用は胃腸障害（つわり、悪阻）、高血圧、血栓症、乳癌のリスク、肝腺症
　禁忌は乳癌、子宮体癌、喫煙者、血栓傾向などなど

○子宮体癌のホルモン療法
　高分化型腺癌にはゲスターゲンが有効。

羅列すると意外と少なかった。
無駄に名称が多いことが苦手意識を持ちがちな原因と判明。
そして深く考えるとやはり混乱。丸覚えだな、こりゃ。

チョイスは何となく今日話題になったため。
こればかしは値を正確に覚えとかないと問題が解けない。

○SIRS(全身性炎症反応症候群)

以下の2項目を含む
　・体温：38℃＜または＜36℃
　・脈拍：＞90/分
　・呼吸数：＞20分
　・白血球数：12000/μl＜または＜4000μl、または幼弱白血球＞10％

ただ急性期の炎症だけでなく体温低下、白血球減少などの病状が進行した状態を含むのがミソ。

○DM(糖尿病)

1.次の?-?のうち1つ以上に該当する場合「糖尿病型」と診断する。
　?随時血糖値　200mg/dl以上
　?早朝空腹時血糖（FBS)　126mg/dl以上
　?75gOGTTで2時間値　200mg/dl以上
2.「糖尿病型」と診断され、更に
　・別の日でも上記?-?を1つ以上満たした場合
　・口喝、多飲、体重減少等糖尿病の特徴的症状を示した場合。
　・HbA1c≧6.5％
　・糖尿病網膜症がある場合、このうち1つ以上あれば糖尿病と診断できる

ボーッとしてると、2.の「特徴的症状」「網膜症」を見逃して余計な検査を追加してしまう。注意。

○メタボリックシンドローム

　?内臓脂肪蓄積：ウエスト周囲径が男性で85cm以上、女性で90cm以上
　かつ
　?高脂血症：血中TG＞150mg/dlまたは血中HDL＜40mg/dl
　?高血圧：収縮期血圧130mmHg以上または拡張期血圧85mmHg以上
　?空腹時血糖値：110mg/dl以上
　のうち2項目以上

これは正直覚えにくい。ポイントは
　・?のウエスト径は必須項目！
　・?の高脂血症は血中LDLは関係ない！
　・?の高血圧は軽症高血圧ではなく、正常高血圧値！
　・?空腹時血糖値は上記の「糖尿病型」より値が厳しい！

特にメタボリックシンドロームは国策だけあって、今年は200％以上出題されることが予想される。
値まではいらんかもだけど・・・。

予備校のテキスト丸写しだったりしかねないのであしからず。

○発熱と発疹が時間差を持って生じる
　・麻疹：発熱後、一時解熱＋Koplik斑出現で発熱＋発疹
　・突発性発疹：解熱後発疹。皮疹は色素沈着残さず。割と全身状態良好

○水疱が生じる
　・手足口病：口腔粘膜の勇痛性のアフタ性病変。手と足に水疱性丘疹。
　・水痘：体幹部を中心に様々な性状の水疱が混在。

○蝶形紅斑を見る
　・伝染性紅斑：四肢にレース状、網目様紅斑。妊婦の胎児水腫にも注意。

○リンパ節腫脹をみる
　・風疹：耳介後部リンパ節腫脹、麻疹様だが癒合傾向と色素沈着は(-)。
　・MCLS(後述)

○白血球数上昇をみる
　・SSSS:皮膚の擦れる部に発疹、Nikolsky(+)、葉状落屑。ブ菌による。
　・猩紅熱：咽頭痛、苺舌、発疹は膜様落屑に。溶連菌による。
　・MCLS：血小板↑、不定形発疹、結膜充血。冠動脈瘤、心筋梗塞に注意。

MCLSは出そう。→治療はアスピリン＋γ-グロブリン大量投与！
麻疹か風疹か突発性発疹あたりで一題来てもおかしくない。→画像
猩紅熱からの合併症も注意→AGN、丹毒、リウマチ熱とか？

明日以降はこんなのとかを確認？？
・リウマチ熱と若年性リウマチを鑑別
・メタボリックシンドロームの診断基準
・抗不整脈薬の分類
・JCSとGCS
・産婦人科の覚えにくいホルモン療法
・感染症法の分類
・介護保険における施設サービスの分類

・・・やばい。幾らでもでてくる；；

ついに10日切り。
まぁ特に。焦ることもなく。
周りも特に焦ることなく。

ここまでくると直前でやり過ぎてペースを崩すことと
やらなさ過ぎて馬鹿になることが
怖い。

あと、色んな人が「これが出る！」「あれが出る！」とか言ってて、正直「？」。
誰も知らないマニアックなことばかりやらず、誰もが知っている当たり前を確実に押さえておかなくては。

という訳で。
今日から苦手な部分を覚え書き。(上に続く)

ちょっと良くなった？
何だか上咽頭の方に痛みがシフトした気が・・・
咳も相変わらず、ちょっと易刺激性のような感じででる。

この受験生生活もあと10日あまりで終わると思うと幾分か寂しい。
最初の頃は余裕も無くいっぱいいっぱいで、少し辛かったけど、夏を過ぎてある程度結果がでてからは、割とマイペースで楽しく出来たと思う。「無理は禁物」をここまで上手くコントロールできたのは驚きだ。

とかほざいてみても国家試験で落ちてしまえば元も子もない訳ですが

合格率9割を合言葉にもうひと頑張りですよ

の結果がネット上で見れた。

良い。
今までにないくらい良い。

特別なことをしてた訳ではなく、普通にいつもどおり。
いや、むしろ勉強時間は月単位で落ちてきている。
これでも良いということは
もう躍起になってやらなくても良い
のではなくて、
現状を維持して頑張りましょう
ということだろう。

とは言ってもなぁ
やる気でないっすよ。
明日からは炬燵に入って一日中・・・むにゃむにゃ。

朝から夜まで。
しかし、以前と違って夕飯を食べに帰ったらもうおしまい。
卒業試験前までは夕飯コンビニ→更に続き
だったのになぁ。
会う人みんな(一部除く)がやる気なさそうに見えるし。
よくない兆候。

と、打っている今が夕飯を我慢して我慢して机に向かって「さあ、飯だ！」の直前なので、やや機嫌が悪い。がおう。

気付けばあと一ヶ月。相変わらずだらんだらん。

今日明日とウチの大学はCBTらしい。
明日らしい後輩に会って言われた。
「6年生はテスト前のこの緊張感がずっと続くなんて大変ですね」

緊張感が無くてごめんなさい

そう言えば少し前にも病院実習している5年生(元同級生)にも言われた。
「あと一ヶ月くらいなのに顔色良いね」

健康そうでごめんなさい

君たちもいつか分かる筈。
一年間国家試験の緊張感に襲われ完全に麻痺してしまったこの気持ちが。
合格率9割5分近いとまで言われる試験で合格圏内と言われてしまうこの心の余裕(怠慢)が・・・。

まぁそうは言いつつ勉強のペースは(だいたい)(そんなに)変わらず。
今から焦ることは無いだろうけど、だらけ過ぎないようにだけして頑張ろう。
と思った一ヶ月前。

達成できそうです。

・見てなかった予備校ビデオ・・・見た
・M○Cの冬模試・・・解いた
・ME○の冬模試復習・・・あと3セクション

だいぶ余裕なので、これもまた見てなかったTE○OMの模試解説ビデオを見ながら年末年始を過ごそうと思います。

それにつけても、ネット上で模試解説講座が見れるとは・・・
凄いぞT○COM！太っ腹TEC○M！

・・・別に回し者ではないですヨ。
講師ではダンゼンDr．○茶びいきですから。

卒業試験が終わってウン(十!?)日。
やっと朝から勉強モード。

いきなり1.5時間のビデオ×5本・・・
ちと辛かった；だいぶ眠かった；；；

とか言っている内にすぐに年末年始モードになってしまう。
何とか年始すぐにスタート出来る様に頑張っておこうと思います。

あれよあれよと卒業判認定発表の日。

シャッス！

例年通りに厳しい判定で、二重数余人が残念ながら卒業認定されずとなってしまいました。

逆に、卒業認定されたということは
大学側からは
「国家試験を受験して合格しうるだけの実力はあると認定されたと自信を持ってよい」
とのことでしたので、まだまだ油断せず頑張っていきたいと思います。

よし！

今夜は飲みます(飲めないけど)